MODULO RICHIESTA BUONI SPESA EMERGENZA COVID – 19
COMUNE DI GALATINA



    AL COMUNE DI GALATINA

    SERVIZIO POLITICHE SOCIALI e SERVIZI ALLA PERSONA

    Oggetto: EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA da COVID-19 - Richiesta ai sensi dell’Ordinanza n. 658 del 29.03.2020 del Capo del Dipartimento della Protezione Civile. Misure urgenti di solidarietà alimentare

    INFORMAZIONI PERSONALI















    CHIEDE


    Di essere ammesso al beneficio della concessione di buoni spesa alimentari.

    A tal scopo, ai sensi del D.P.R. n.445/2000 consapevole, in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti, delle sanzioni penali previste (art.76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n.445) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art.75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),

    DICHIARA ED AUTOCERTIFICA


  • che la propria condizione di disagio conseguente l’attuale emergenza deriva principalmente da
    (indicare le motivazioni delle condizioni economiche svantaggiate aggravate dalla situazione emergenziale)

  • di non avere disponibilità economica per soddisfare le esigenze primarie della famiglia (come ad esempio: depositi bancari e postali, proventi da affitti e locazioni, altre rendite economiche ecc.);
  • che nessuno dei membri del nucleo familiare ha fatto o farà richiesta presso altro Comune del sostegno di cui alla presente domanda;
  • che la composizione del proprio nucleo familiare quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica è la seguente:
  • COMPONENTE 1







    COMPONENTE 2







    COMPONENTE 3







    COMPONENTE 4







    COMPONENTE 5







    COMPONENTE 6







    COMPONENTE 7







    che nessuno dei componenti del nucleo familiare fruisce di forme di sostegno pubblico;

    (oppure)

    che i componenti del nucleo familiare beneficiano di forme di sostegno pubblico (RDC, REI, NASPI, Indennità di mobilità, Cassa Integrazione Guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale o regionale):






















    che l’alloggio in cui vive con il proprio nucleo familiare è occupato a titolo di:

    (specoficare altra tipologia di occupazione)



    Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati ai sensi del T.U. sulla privacy D. Lgs n. 196/2003 del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

    Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità e codice fiscale (formato pdf, massimo 3MB);