MODULO RICHIESTA BUONI SPESA EMERGENZA COVID – 19
COMUNE DI GALATINA



    AL COMUNE DI GALATINA

    SERVIZIO POLITICHE SOCIALI e SERVIZI ALLA PERSONA

    Oggetto: DECRETO-LEGGE N. 73 DEL 2021, art. 53, COMMA 1 “MISURE URGENTI CONNESSE ALL’EMERGENZA COVID-19” DI SOLIDARIETÀ ALIMENTARE, NONCHÉ SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE CHE VERSANO IN STATO DI BISOGNO – Domanda per l’assegnazione di Buoni Spesa.

    INFORMAZIONI PERSONALI















    Visto il Decreto-legge n. 73/2021, art. 53, comma 1 del Ministero dell’Interno, di concerto con il Ministero dell’Economia;


    Vista la Deliberazione della Giunta Comunale n. 247 del 09.09.2021, con la quale è stato fornito atto di indirizzo per l’attuazione dell’intervento;

    CHIEDE


    Di essere ammesso al beneficio della concessione di buoni spesa alimentari.

    A tal scopo, ai sensi del D.P.R. n.445/2000 consapevole, in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti, delle sanzioni penali previste (art.76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n.445) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art.75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),

    DICHIARA ED AUTOCERTIFICA


  • che la propria condizione di disagio conseguente l’attuale emergenza deriva principalmente da
    (indicare le motivazioni delle condizioni economiche svantaggiate aggravate dalla situazione emergenziale)

  • di non avere disponibilità economica per soddisfare le esigenze primarie della famiglia (come ad esempio: depositi bancari e postali, proventi da affitti e locazioni, altre rendite economiche ecc.);
  • che nessuno dei membri del nucleo familiare ha fatto o farà richiesta presso altro Comune del sostegno di cui alla presente domanda;
  • che la composizione del proprio nucleo familiare quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica, escluso il richiedente, è la seguente:
    • COMPONENTE 1







    COMPONENTE 2







    COMPONENTE 3







    COMPONENTE 4







    COMPONENTE 5







    COMPONENTE 6







    COMPONENTE 7







    che nessuno dei componenti del nucleo familiare fruisce di forme di sostegno pubblico;

    (oppure)

    che i componenti del nucleo familiare beneficiano di forme di sostegno pubblico (RDC, REI, NASPI, Indennità di mobilità, Cassa Integrazione Guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale o regionale):






















    che l’alloggio in cui vive con il proprio nucleo familiare è occupato a titolo di:

    (specificare altra tipologia di occupazione)



    Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati ai sensi del T.U. sulla privacy D. Lgs n. 196/2003 del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

    Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità e codice fiscale (formato pdf, massimo 3MB);